2017年欧洲胃肠道内窥镜学会和欧洲肝病学会临床指南PDF

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　　《2017年欧洲胃肠道内窥镜学会和欧洲肝病学会临床指南： 内窥镜检查在原发性硬化性胆管炎中的作用》摘译 丁 敏，梁 冰，何 松 （重庆医科大学附属第二医院 消化内科） Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline DINGMin,LIANGBing,HE Song. 原发性硬化性胆管炎 （PSC）是一种慢性胆管疾病，估计患病率为每1-16/10 万人次， 在欧洲存在显著地区差异。溃疡性结肠炎患者PSC 患病率增加，估计在 1％-5％的范围。磁 共振成像 （MRI）研究表明，同时患有PSC 的溃疡性结肠炎患者中成像改变的患病率比基 于临床评估检测到的高出4 倍。PSC 在男性中更常见 （包括60％-70％的患者），大多数患 者存在全结肠炎，并且往往以右半结肠为主。患者临床管理中主要面临的挑战是罹患胆道和 结肠恶性肿瘤风险的高度增加和不可预测。 PSC 的诊断是基于临床，实验室，影像学和组织学检查结果的结合。简单地说，在所有 炎症性肠病 （IBD）和肝脏生物化学检测结果异常，特别是碱性磷酸酶 （ALP）和γ谷氨酰转 移酶 （GGT）值升高以及没有其他办释的胆汁淤积性肝酶升高的非IBD 患者中应进行 PSC 的诊断。早期的欧洲肝脏研究协会 （EASL）指南已经提出了PSC 的诊断方法，本指南 中将不会解决与PSC 中使用内窥镜检查无关的问题。内镜胰胆管造影 （ERCP）由于其 高精度和预后价值及其取样和治疗可能性而在PSC 的处理中起重要作用。然而ERCP 必须 与较少侵入性或者非侵入性的影像学和生化检测做比较。磁共振胆管造影 （MRC）的广泛 实施已经增加了ERCP 在诊断不明确或需要采样或需要内窥镜治疗的情况下的。本指南 的目的是提供关于如何在PSC 患者中使用ERCP 和结肠镜检查的实用，以最大限度地 发挥其效用并尽量减少患者负担和不良事件的发生。 PSC 的诊断 虽然ERCP 被认为是诊断PSC 的参考标准，但MRC 现在被推荐作为疑诊PSC 患者一线 非侵入性影像学诊断方法且具有相似准确性 （除了PSC 早期病变局限于肝内胆管及罕见的 MRC禁忌症外）。通过对比疑诊PSC 患者的不同确诊方法，开始选用MRC，仅在特定的情 况下 （如MRC 的结果不明确）选取ERCP 是最低成本的方法。下面描述了定义PSC 的胆道 成像特征，但发生在“胆道树”的许多其它疾病可呈现相似的特征。比如感染 （细菌/寄生虫 性胆管炎、复发性化脓性胆管炎）、免疫缺陷相关 （感染）（先天性免疫缺陷、获得性免疫缺 陷）、机械性/中毒性 （手术性胆管创伤、动脉内化疗）等。如果没有其他临床和生化诊断证 据，PSC 的胆管造影特征是缺乏性的。值得注意的是，使用MRC 时，远端胆总管和边 缘区肝内胆管的可视化仍然不是最佳的。诊断性MRC 由于其在临床及生化诊断存在时 对PSC 的诊断具有非常高的性，因此除非需要治疗或导管取样，否则不需要确诊性 ERCP。在行MRC 检查后未见明显异常的患者中是否行MRCP 检查取决于临床对PSC 的疑 诊程度以及诊断明确对患者管理以及预后的影响。由于使用更高的，MRC 的质量得到 不断提高，例如可视化第三和第四级肝内导管的能力以及三维图像采集的可用性，可能进一 步降低正常MRC 结果患者中ERCP 发现异常的可能性。如果高质量的MRC 成像和肝活检 仍然不能绝对排除或确诊PSC，则可以考虑在持续存在临床怀疑的患者中行ERCP，其可以 充分利用气囊阻塞获得的充盈压力的轻微优势使肝外胆管可视化。 PSC 的典型改变包括管道轮廓的微小不规则和局部狭窄及狭窄前的扩张 （I 型），线性狭 窄与正常管径或轻度扩张的胆道交替 （II 型），多发狭窄及囊样扩张 （III 型），晚期的改变 包括显著的导管狭窄并导致周围胆管闭塞 （IV 型）（Li-Yeng＆Goldberg，1984）。后来分类 被Majojie 等人和Ponsioen 等人加以修改，具体为肝内胆管：无明显异常 （0）；多发管径改 变，最小的扩张 （I）；多发狭窄，囊样扩张，分支减少 （II）；只有主要分支具有足够的充盈 压力，分支严重减少 （III）。肝外胆管：无明显异常 （0）；管壁轮廓轻度不规则，无狭窄 （I）； 节段狭窄 （II）；几乎整个胆管的狭窄 （III）；胆管边缘非常不规则，憩室样膨出 （IV）。另 一种类型的分类是基于评估等级、长度和狭窄程度，胆管扩张程度和病变分布。但所公布的 胆管成像标准没有特定于PSC，并且发现必须在患者人口统计学数据和临床特征的背景下解 读。综合胆道疾病专家小组的回顾通常是有用的，因为必须考虑多种继发性硬化性胆管炎的 疾病，比如上行性胆管炎 （又称返流性胆管炎，多发性肝内胆管狭窄，胆结石，胆管脓肿）、 缺血性胆管炎 （近端肝内胆管狭窄，胆管坏死，脓肿，胆汁铸形）、腐蚀性胆管炎 （局部肝 内胆管狭窄，胆管壁不规则）等。 一些PSC 患者可能存在类似于Carol 病的肝内胆管囊性扩张。值得注意的是，如先天性 肝纤维化和常染色体隐性遗传多囊肾患者肝内（大部分为外周）胆管的梭形和小囊性扩张不 应被误诊为PSC。另一个需要鉴别的是ABCB4/ MDR3缺乏症的特殊胆管造影表型， 其特征可能在于具有或不具有明显的胆管狭窄的大的单或多灶性梭形肝内胆管扩张。在有过 高发胆结石家族史，40 岁以前的胆囊切除手术史和伴有肝内胆汁淤积症的生育史的患者中 应怀疑该病，并可以被ABCB4 基因分型确诊。 在PSC 的诊断中，除ERCP 以外的内镜技术的作用尚未得到确定，比如细胞刷检、导 管活检、胆管镜检查或共聚焦激光内镜检查。在被选择的疑似肝外疾病和MRC 发现不确定 的病例中，超声内镜 （包括IDUS）和弹性成像可能会增加关于胆总管狭窄、管壁增厚和肝 纤维化阶段的信息。 ESGE/ EASL ERCP 显性狭窄应定义为胆总管直径≤1.5mm，和/或主肝管汇合2cm 内肝管直径≤1.0mm。决定胆管狭窄的临床影响可能是具有挑战性的。“主要”或“显性”狭窄 术语最初被广泛用于涉及胆总管和肝管左右分支 （肝外PSC 病灶），因为发现这些比肝内狭 窄更容易产生临床症状。但是内镜干预措施的临床意义和潜在收益的确定不应仅仅基于这一 定义，而是综合临床决定。值得注意的是，由于MR 的空间分辨率不足以及ERCP 中存在 的静水压力不足，ERCP 对显性狭窄的定义通常被认为不适用于MRC，特别是在肝外导管 中。 治疗前 在已确诊为PSC 的患者中，应在治疗性ERCP 之前考虑行MRC。因为MRC 可能有助 于确认指征，排除局灶性实质性改变，并给予临床医生执行ERCP 基于影像学的指导，以尽 量降低并发症的风险。在MRC 检查后怀疑存在显性狭窄且其存在的症状可能在内镜治 疗后好转的PSC 患者中行内镜治疗+导管取样 （细胞刷检、胆道活组织检查）。但一个关键 的问题是，除了肝移植以外没有其他治疗选择的患者必须对可能的收益与治疗性ERCP 的主 要风险进行权衡。在显性狭窄治疗后可能改善的症状通常包括胆汁淤积显著 （≥20％）增加 的患者的瘙痒、疼痛，胆管炎和黄疸，而在终末期肝病患者中，只有胆管炎有望改善。最后， 肝硬化晚期患者可能无法从内镜治疗中受益。 PSC 的治疗 支架置入和球囊扩张之间应由内镜医师自行选择。但需要注意以下几点：（1）在大 多数研究报道中球囊扩张为狭窄的主要治疗方式，支架置入为少数；（2）据报道，与Mayo 模型组相比只有球囊扩张能显著改善患者无肝移植率；（3）与球囊扩张相比，支架置入 的穿孔率更高。 对于球囊扩张治疗，选择球囊口径达到狭窄的胆管的最大口径。没有关于治疗 显性狭窄的最佳扩张方案或球囊直径的比较数据。在最大的前瞻性研究 （96例患者的500 例内镜球囊扩张）中，作者在胆总管和肝管分别进行了直径8mm 和6-8mm 的显性狭窄的逐 步扩张。在选择球囊直径时，应考虑到显性狭窄上游和下游的胆管直径，以避免扩张至超过 管道直径。球囊扩张通常以1至4 周的间隔重复，平均需要2 至3个球囊扩张以达到技术成 功 （技术上的成功被定义为在显性狭窄范围内球囊完全充气，透视没有中断，随后造影剂通 过扩张的胆道段到十二指肠不受阻碍。）。使用这种技术，据报道有0.2％的显性狭窄扩张（1％ 的患者）出现胆管穿孔。相比之下，另一项研究使用直径为4 - 12mm 的球囊进行扩张，手 术中出现扩张相关胆道穿孔几率为3.5％。 选择一个单独的10-Fr支架用于肝外导管的显性狭窄或两个7-Fr支架用于延伸到左 肝或右肝管的肝门狭窄（在支架逐步置入的情况下最终的支架直径。）。在所有已经使用直径 为7 至10Fr 的支架内镜治疗显性狭窄的大型研究中，没有报道比较各种支架直径的结果。 两个7-Fr 支架通常用于具有多个双侧显性狭窄的患者并且具有延伸到左肝或右肝管的肝门 胆管狭窄的患者中，以避免对侧胆道系统的临时阻塞。通常，支架的口径和长度必须适应于 特定的“胆道树”构型。对于支架置入之前的球囊扩张，目前尚不清楚是否有益。目前支持短 暂的支架置入时间是因为支架在PSC 患者中容易堵塞，并且已经报道了与标准 （8-12 周） 的支架置入时间相比，短期 （1-2 周）的置入可以取得类似功效。 在一些研究中胆道括约肌切开术作为显性狭窄内镜治疗的一部分进行常规治疗，但在其 他研究中其用途仅限于一些特殊情况如结石去除和支架置入困难。一般而言，胆道括约肌切 开术不是胆道支架置入术之前的常规手术，因为随机对照试验 （RCT）证明有相关风险。然 而，如果插管困难，使用胆道括约肌切开术，请记住，这些患者可能需要多个手术。许 多内镜医生喜欢在PSC 患者中行小括约肌切开术，以避免上行胆管炎。特别是在PSC 中， 胆道括约肌切开术与两例回顾性研究中的短期不良事件的风险增加相关 （OR 4.7 和 5.0），而预先胆道乳头/括约肌切开术对后续的ERCP 有作用。 ERCP 在PSC 背景下具有增加的并发症风险，特别是胰腺炎，胆管炎和造影剂渗漏，但 不是所有的研究都证明了这些在PSC 中风险增加。在PSC 患者行ERCP 期间可能会遇到由 于左肝叶肥大引起的乳头和改变，使内镜操作更加困难。描述PSC 患者的队列研究仅 提供插管困难的有限细节，失败率为0％至6％。ERCP 后胰腺炎 （PEP）是与ERCP 相关的 最常见和严重的并发症。尽管诊断标准因研究而异，PEP 在PSC 中的发病率为1％到7％。 因此在所有无禁忌症患者的ERCP 前后立即直接给予100mg 的双氯芬酸或吲哚美辛。 除此之外，在ERCP 后胰腺炎的风险较高的情况下，应考虑安装5-Fr 预防性胰管支架。 与PSC 相关的以下条件被认为是发生PEP 的高因素：预先胆管括约肌切开术，导 丝辅助胆管插管，内镜球囊括约肌成形术，胰腺括约肌切开术，并存在以下三种以上因 素：女性，既往胰腺炎病史，年龄较小，非扩张的肝外胆管，不伴慢性胰腺炎，正常血清胆 红素，插管时间 10 分钟， 1条胰导管通道，胰腺注射，胆管结石无法清除，导管内超声。 在患有PSC 的患者行ERCP 前应常规给予预防性抗生素，据研究，预防性抗生素使用 可以降低菌血症的发生率，并可能预防胆管炎和败血症的发生，在ERCP 期间可以考虑胆汁 取样，以指导胆管炎发生后抗生素的使用。 PSC和胆管癌 PSC 与CCA 的风险明显相关，终生风险为 10％-20％，或者与一般人群相比高达400 倍。CCA 是PSC 患者死亡的常见原因，其中有27％至50％CCA 患者在PSC 诊断的1年内 因为行ERCP 被检测到。在肝功能检查结果迅速恶化、黄疸加重、体重减轻和腹痛的PSC 患者中应该怀疑CCA。然而，这种临床的发展趋势也可能是CCA 的晚期表现。大多数CCA 位于肝外胆管或者外周，可以使用细胞刷检取样。显性狭窄在PSC 中是常见的，但本身并 不表明恶性肿瘤的发展。没有发现性成像特征来区分良性狭窄和恶性狭窄。仅根据 ERCP 结果不可能区分CCA 和PSC 的良性狭窄，诊断总是需要额外的检查，如影像学或胆 道细胞学或组织学检查。 在出现以下情况的确诊PSC 患者中应考虑行ERCP 和胆管取样 （细胞刷检，胆道 活组织检查），目的是评估胆管增生异常的存在是胆管癌 （CCA）的因素，并确定适合 干预的胆道狭窄：（1）临床表现：在PSC 的早期阶段，显性胆管狭窄通常无症状。黄疸加 重 （与肝功能衰竭无关），发热及寒战提示胆管炎或瘙痒加重是ERCP 治疗显性狭窄并进行 导管细胞刷检以排除恶性肿瘤的指征。右上腹疼痛加重，疲劳和体重减轻也需要引起； （2）实验室结果：血清实验室检查既不也不足以评价PSC 进展，但是在血清胆红素水 平和/或胆汁淤积相关肝酶 （ALP，GGT）快速升高的情况下提示行ERCP 的必要性，特别 是在MRC 诊断为临床严重的肝门或肝外狭窄的患者中。PSC 患者血清CA19-9 升高对于诊 断CCA 的性 （14％）和阳性预测值 （PPV）（67％）并不高，对于判断患者是否需要进 行ERCP 也缺乏帮助；（3）MRC 发现临床新发或者进展性的显性狭窄：影像学发现 （超声 或MRC）进行性肝内或肝外胆管扩张是行ERCP 与导管取样的指征。在PSC 中仔细评 估新发显性狭窄，因为这种情况下发生CCA 的风险增加。 胆管细胞刷检是PSC 患者诊断炎症、不典型增生或CCA 最常见的组织取样方法。有研 究证明其是PSC 患者诊断CCA 简单且具有高度性的方法，性43％ （95％CI 35％ -52％），性97％（95％-98％），阳性预测值 78.2％（63.6％-86.7％）和阴性预测值87.2％ （85.4％ - 89.1％）。然而，由于它的中度性，降低其在PSC 患者中早期检测CCA 的实 用性。增加细胞学标本FISH 分析提高了几个患者队列中PSC 患者检测出CCA 的性。 一些理想模式（例如FISH 或数字图像分析或流式细胞术）以及对这些模式中的每一种评估 标记的适当阈值尚未得到确立，这使得可用数据的Meta 分析具有挑战性。因此，染色体评 估迄今只能被推荐用于不明确的情况。但随着DNA 技术的发展，很可能会出现新的标记。 一项回顾性研究评估了在一个患者组中的三重诊断测试 （即细胞刷检，胆道活检和FISH 的 组合）及另一个患者组中细胞刷检的准确性。它表明，单独的细胞刷检灵敏度为42％，特 异性为100％，PPV为100％，NPV为88％。三重样本评估模式显著提高了整体度（82％）， 性 （100％），PPV （100％）和NPV （87％）。 经口胆道镜 （POCS）可以直接观察到肝外胆管狭窄。视频系统的最新发展为它创造了 更好的图像分辨率，并提供比纤维胆道镜检查更清晰的视图。与ERC 和组织取样相比，POCS 可以提高诊断准确度。然而，这些研究并不侧重于PSC 患者中CCA 的诊断。单人操作胆道 镜 （SpyGlass）目前越来越受欢迎，尤其是用于结石的治疗和不确定狭窄的评估。在最近的 病例系列中研究了其在PSC 中的应用，其中47 例患者采用视觉评估和靶向活检了64 个狭 窄部位。3 例CCA 患者中仅有 1例通过ERCP 得到诊断。至少在视觉诊断方面，该仪器的 较新数字版本 （例如SpyGlassDS）可能会表现更好。 其他技术如导管内超声检查和共聚焦激光内镜具有在PSC 患者中诊断CCA 的潜在价 值，但在临床常规实践中尚未得到。有些人主张定期对检测到的肿块或局部淋巴结行超 声内镜及取样检查，但是也有人认为这种取样是肝移植的禁忌症，因此任何此类取样应进行 当地的多学科讨论。 PSC相关炎症性肠病 （IBD）的内镜监测 在PSC 诊断时行回肠镜筛查，根据初步筛选结果，可以制定后续随访计划。如果 IBD 在内镜或组织学上被确诊，那么每年进行结肠镜检查是有必要的，因为已经显示在随访 过程中检测到结直肠癌 （CRC）的PSC-IBD 患者与非随诊患者相比具有显著降低CRC 相关 死亡率的风险。如果没有IBD 病史，则应考虑在5年后或者每当有肠道症状提示IBD 发生 时行下一次回肠镜检查。 PSC 相关性结肠炎似乎与其他IBD 具有区别：PSC 相关性结肠炎在右侧结肠中占优势 并且结肠癌通常也是在右侧。在一些研究中报道了直肠缺乏炎症 （“直肠保留”），但在其他 研究中却少见。PSC相关性结肠炎的内镜监测被认为有可能增加早期诊断异型增生或恶性肿 瘤的机会。在诊断PSC 时筛查IBD 最好通过高分辨率回肠镜检查和全结肠段及末端回肠的 四象限活检。即使没有可见的炎症反应，也应在内镜检查中进行活组织检查。 在已确诊的PSC-IBD 中，需要使用基于回结肠染色内镜 （0.1％亚甲基蓝或0.1％-0.5％ 靛蓝胭脂红）的靶向活检用于PSC 相关IBD 的肿瘤形成监测。经过适当训练后，在疾病活 动静止和充足肠道准备的情况下，可以放弃非靶向活组织检查。应该注意的是，在PSC 相 关IBD 的背景中，没有结肠肿瘤形成监测相关的研究。 关于息肉和结直肠异型增生，内镜下切除任何可见的病变和评估周围的粘膜，在周 围粘膜出现异型增生或当病变不能完全切除时进行结直肠切除术，否则重复结肠镜检查和密 切随访是有必要的。经两名病理学专家具有高度异型增生 （H）的隐匿病变， 应采用结直肠切除术；如果是具有低度不典型增生 （L）的隐匿病变，则3 个月后 复查结肠镜。 伴有IBD 的PSC 患者的结直肠癌 （CRC）风险显着增加。大多数增生异常在结肠镜检 查中可见。另一方面，在监测期间也可以通过随机活组织检查来诊断隐匿的病变。最近的 ECCO 指南指出，不管不典型增生的程度或相对于发炎的粘膜区域的如何，异型增生的 可见病变应在内镜下进行完全切除。随后，应检查周围粘膜 （可见病变周围）（使用染色内 镜引导下的靶向活检或染色内镜不可用情况下的随机活检）。如果内镜下切除术是不完全的 或不可能的，或者如果在病变周围粘膜中检测到异型增生，进行结直肠切除术。在具有 L 的隐匿病变情况下，应尽快重复染色内镜检查，以最终识别界限清楚的病变和/或执行 附加的随机活组织检查。如果L 的存在得到确认，对管理没有明确的共识;结直肠切除术 或监测都可以被推荐。最后，伴有H 或腺癌的隐匿病变具有行结直肠切除术的指针。 主要 1.ESGE/ EASL ，作为PSC 的主要诊断方式，磁共振胆管造影 （MRC）应优于内 镜胰胆管造影 （ERCP）。 中等质量，强烈推荐。 2.ESGE/ EASL ，如果MRC加肝脏活检在临床始终疑诊PSC 的患者中是无法确诊 或存在禁忌的，则ERCP 可被考虑。必须将ERCP 的风险与监测和治疗的潜在收益权 衡。 低质量，弱推荐。 3.对于PSC 的诊断，ESGE/ EASL 不使用除ERCP 以外的内窥镜技术 （即超声内 镜、包括导管内超声 ，胆管镜检查，共焦显微镜检查）。 弱推荐，低质量。 4.ESGE/ EASL ，ERCP 显性狭窄应定义为胆总管直径≤1.5mm，和/或与主肝管汇 合2cm 内肝管直径≤1.0mm。 弱推荐，低质量。 5. ESGE/ EASL 在出现以下情况的确诊PSC 患者中应考虑行ERCP 和胆管取样 （细胞刷检，胆道活组织检查）：（i）临床相关或恶化的症状 （黄疸，胆管炎，瘙痒）; （ii） 胆汁淤积酶水平的快速增加; （iii）在适当的临床发现的背景下，MRC确定有新的狭窄或原 有狭窄继续进展。 弱推荐，低质量 6.ESGE/ EASL，在已确诊为PSC 的患者中，应在治疗性ERCP之前考虑行MRC。 弱推荐，低质量 7.ESGE/ EASL ，在MRC检查后怀疑存在显性狭窄且其存在的症状可能在内镜治 疗后好转的PSC 患者中行内镜治疗+导管取样 （细胞刷检、胆道活组织检查）。 低质量，强烈推荐。 8.ESGE/ EASL ，支架置入和球囊扩张之间的选择应由内镜医师自行决定。 弱推荐，低质量 9.ESGE/ EASL 根据具体情况将胆道乳头/括约肌切开术的预期收益与其风险进行 比较。 中等质量，强烈推荐。 胆道乳头/括约肌切开术尤其应在难以插管后考虑。 10.ESGE/ EASL 选择球囊口径达到狭窄的胆管的最大口径。 弱推荐，低质量 11.ESGE/ EASL 在以下情况下重复扩张复发的显性狭窄：（1）显性狭窄被认为是 复发性症状 （胆管炎，瘙痒）或胆汁淤积显著增加的原因;和 （2）患者对先前扩张的反应令 人满意。 弱推荐，极低质量 12.ESGE/ EASL选择一个单独的10-Fr支架用于肝外导管的显性狭窄或两个7-Fr 支架用于延伸到左肝或右肝管的肝门狭窄 （在支架逐步置入的情况下最终的支架直径。）。 弱推荐，极低质量 13.ESGE/ EASL ，置入后1- 2周应取出用于治疗显性狭窄的支架。 弱推荐，低质量 14.ESGE/ EASL ，PSC 患者的ERCP 应由经验丰富的胰胆管内镜医师进行。 强烈推荐，极低质量 15.ESGE/ EASL 在所有无禁忌症患者的ERCP 前后立即直接给予100mg 的双氯 芬酸或吲哚美辛。除此之外，在ERCP 后胰腺炎的风险较高的情况下，应考虑安装5-Fr预 防性胰管支架。 强烈的推荐，高质量 16.EDGE/ EASL 在患有PSC 的患者ERCP 前常规给予预防性抗生素。 强烈的推荐，低质量。 17.EASL/ ESGE ，胆汁淤积加重，体重减轻，血清CA19-9 升高和/或新发或进行 性显性狭窄，特别是伴有不断增大肿块的患者应怀疑胆管癌 （CCA）。 强烈推荐，中等质量 18.升高的血清CA19-9 可能支持CCA 的诊断，但性差。 弱推荐，低质量 19.ESGE/ EASL 推荐导管取样 （细胞刷检，胆道活检）作为PSC 患者怀疑CCA 诊断 和分期的一部分。 强烈推荐，高质量 20.ESGE/ EASL ，在疑似CCA 患者中当细胞刷检结果不明确时，可以考虑行荧 光原位杂交 （FISH）或等效染色体评估检查。 弱推荐，低质量。 21.ESGE/ EASL ，在特定的情况下，胆道镜、超声内镜和探头式共聚焦激光显微 内镜 （pCLE）等其他额外检查可能是有用的。 弱推荐，低质量。 22.ESGE/ EASL 在PSC诊断时行回肠镜筛查。 强烈推荐，高质量的。 如果IBD 在内镜或组织学上被确诊，则需要每年进行结肠镜监测。 强烈推荐，低质量的。 23.EDGE/ EASL ，如果没有IBD 病史，则应考虑在5 年后或者每当有肠道症状 提示IBD 发生时行下一次回肠镜检查。 弱推荐，低质量。 24.EASL/ ESGE 推荐使用回结肠镜检查和全结肠及回肠末端的四象限活检筛查IBD。 强烈推荐，低质量 25.对于监测PSC 相关的IBD 的异型增生，EASL/ ESGE 推荐使用基于回结肠染色内 镜的靶向活检。 强烈推荐，低质量。 26.ESGE/ EASL 内镜下切除任何可见的病变和评估周围的粘膜。我们在周围 粘膜出现异型增生或当病变不能完全切除时进行结直肠切除术。否则，重复结肠镜检查和 密切随访是有必要的。 强烈推荐，低质量 27.经两名病理学专家具有高度异型增生 （H）的隐匿病变，应采用结直肠 切除术。 强烈推荐，低质量 28.如果两位病理学专家具有低度不典型增生 （L）的隐匿病变，3 个月后 复查结肠镜。 强烈推荐，低质量

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