朱蕾教授：老年呼吸机相关性肺炎容易忽视的特点与处理对策

　　复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科的朱蕾教授从三个病例进行分析，就《老年呼吸机相关性肺炎容易忽视的特点与处理对策》进行了精彩报告

　　对于呼吸机相关性肺炎（VAP），环太平洋 彩蛋我们有临床指南，诊断起来似乎很容易。大多数患者都会出现呼吸道症状，发热、中毒症状、血象异常，肺内异常，痰菌阳性。在这些下，VAP的误诊很常见，而老年人问题多，更容易误诊。

　　对于VAP的治疗，我们面临很多问题。多重或泛耐药菌导致抗菌药物选择困难；能用的抗生素都用了，还怎么办？不仅诊断培养出的细菌，还有真菌等，并且联合、超常规用药，怎么办？抗感染治疗≠抗菌药物。如何定位和评价感染的非抗生素治疗？老年疗更困难。如何发挥非抗生素的抗感染作用，应该是我们进行VAP治疗的一个重点。朱教授从三个病例进行了。

　　女性，62岁，哮喘多年，未正规治疗。吸毒多年（后来追问得知）。哮喘急性加重，收住院，MV时PaCO2 90-110 mmHg，需大剂量镇静-肌松剂。用大剂量糖皮质激素，并抗细菌、抗线 mmHg。反复出现多种问题。一个月后明显缓解，但出现重症肌无力，不能拔管。

　　连续痰培养铜绿假单胞菌，舒普深、泰能、环丙沙星。出现发热，复查胸片及CT出现肺内病灶。上述药物正规应用无效。

　　①为何培养不到MRSA？坏死病灶“痰菌培养”一般应该阴性。②铜绿假单胞菌在人工气道定植率非常高。③G-杆菌内毒素致病为主，病灶一般不会局限。④用抗G-杆菌的抗生素为主，且药物应用时发病。⑤用的数种抗生素组合无效。

　　男，79岁，反复咳嗽、气急多年，诊断COPD。平时生活能力较差，大部分时间室内活动。再次急性发作，迅速加重，PaCO2＞100 mmHg，伴昏迷。药物治疗基础上无创通气，很快改为气管插管机械通气。很快好转，反复加重；3周时间拔管3次，又第4次插管。曾用多种抗菌药物；最近低热、WBC升高、肺渗出、痰培养泛耐药不动杆菌。诊断“VAP-不动杆菌肺炎”，多种抗生素治疗无效。

　　影像学：无肺结构表现，肺纹理明显至外带，心、横膈形态正常。单纯COPD出现严重高碳酸血症：严重肺气肿或严重感染时。

　　VAP：存在。但主要致病因素判断不准确：气管插管太细和呼吸过强是肺部感染的主要因素，小气道堵塞是导致肺感染的重要因素；高耐药的致病力弱，是次要因素。主要治疗不正确。

　　改用气管切开，用大号的导管。正规治疗哮喘（正规应用激素为主）。合理调整机械通气，深慢呼吸为主。停用抗生素，改善气体交换和防治VAP是一致的。VAP更多是“医务人员”相关性肺炎。

　　垂体瘤准备手术、术前1天呼吸骤停。气管插管，很快好转，撤机、拔管。然后反复呼吸骤停。气管切开机械通气。出现VAP：低热、肺渗出、WBC升高、铜绿假单胞菌持续存在：铜绿假单胞菌肺炎，用多种抗生素无效。

　　肺泡塌陷是肺部感染的主要因素，VT小和自主呼吸弱所致，不是MV导致的肺炎，而是通气不明显所致。铜绿假单胞菌致病力低，是感染的次要因素。治疗方案是大潮气量通气和高水平PEEP。

　　大潮气量呼吸或通气。间断深呼吸（10下/次，4~6次/日）。控制氧浓度。现代呼吸机各种参数皆适当。维持一定的自主呼吸能力。

　　单肺或双肺孤立或散在病灶时，通常提示病原体常发挥主要作用。双肺弥漫性或广泛性病灶时，常常是设置不当，人机对抗导致的损伤，是机械通气所致ARDS，不是VAP。

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