2015心肺复苏及心血管急救指南更新解读

　　jiqinggushi心肺复苏及心血管急救指南更新解读 2015版 河南省胸科医院 胸痛急救中心 季帅 内容概要 ? ? ? ? ? ? 简介 急救系统和持续质量改进 基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员 BLS 高级心血管生命支持 心脏骤停后救治 急性冠脉综合征 第一部分 简介 中国区域 和欧洲区域 即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。 心脏骤停主要表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉 搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患 者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 ●心跳骤停:（10～20秒）意识障碍，突然倒地 ● ● ● ● ● ● ● 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 1～2分钟 : 瞳孔固定 4分钟 : 糖无氧代谢停止 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 6分钟 : 神经元不可逆性损伤 6小时 : 脑组织均匀性溶解 ！心肺复苏黄金4分钟！ CPR的概念 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施 ? 胸外按压形成暂时的人工循环 ? 快速电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动 ? 采用人工辅助呼吸，并恢复自主呼吸 ? 最终实现心脑复苏 第二部分--急救系统和持续质量改进 2015（更新）： 对链 进行划分 把在院内和院 外出现心脏骤停的 患者区分开来，确 认患者获治的 不同途径。 第三部分. 医护人员BLS 及早识别患者并启动应急反应系统 ? 2015(更新)： 一旦发现患者没有反应，医 护人员必须立即就近呼救，但在 现实情况中，医护人员应继续同 医务人员在查看患者呼吸 是否消失或呼吸是否正常时， 也应检查反应。 ? 2010(旧版)： 时检查呼吸和脉搏，然后再启动 应急反应系统（或请求支援）。 ? 理由： 此条变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和 反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。 先给予电击还是先进行心肺复苏 ? 2015(更新)： ： 当施救者可以立即取得 AED 时，对于 心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不 能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以 及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备 提供后尽快尝试进行除颤 ? 2010(旧版)： 在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤 。 ? 理由： 胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是 无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所 用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少按压时的暂停来增加胸外按压比例。 胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在按压中断，在心 肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。 胸外按压速率： ? 2015(更新)： 对于心脏骤停的成年患者， 施救者以每分钟100至120次的 速率进行胸外按压较为合理。 ? 2010(旧版)： 非专业施救者和医务人 员以每分钟至少100次的按压 速率进行胸外按压较为合理。 ? 理由： 最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是 因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深 度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100到119次每分钟时， 按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压 深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比 例达到70%。 ? 2015(更新)： 按压深度 ? 2010(旧版)： 胸骨应至少按下5厘米 在徒手心肺复苏过程中， 施救者应以至少5厘米的深 度对普通实施按压， 同时避免按压深度过大 （大于6厘米）。 别再使劲 按了！ ? 理由： 相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按 压深度是否有上限的较少，但最近一项很小的研究表明，按压深度过深6 厘米会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并 很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，按压深度往往过浅而不是过深。 胸廓回弹 ? 2015(更新)： ? 2010(旧版)： 每次按压后，施救者应让胸廓 完全回弹，以使心脏在下次按压 前完全充盈。 施救者应避免在按压间隙 倚靠在患者胸上，以便每次按 压后使胸廓充分回弹。 ? 理由： 胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位 置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按 压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压 力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。 尽可能减少胸外按压的中断次数 ? 2015(更新)： 对于没有高级气道接受心肺复苏的 心脏骤停患者，实施心肺复苏的目 标应该是尽量提高按压在整个心肺 复苏中的比例，目标比例为至少 60%。 施救者应尽可能减少胸外按 压中断的次数和时间，尽可能 增加每分钟胸外按压的次数。 ? 2010(旧版)： ? 理由： 胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是 无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所 用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少按压时的暂停来增加胸外按压比例。 胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在按压中断，在心 肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。 在心肺复苏中使用高级气道进行通气 ? 2015(更新)： 医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸 部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。 ? 2010(旧版)： 双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道 [LMA]）后，应每 6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工 呼吸频率为每分钟8到10次）。 ? 理由： 将、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率—而不是每分钟多少次的一 个大概范围——可以更方便学习、记忆和实施。 机械胸外按压装置 2015(更新)： 无表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压 更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸 外按压比较困难或时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤 停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏， 以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的 替代品。 ? 2010(旧版)： 经过适当训练的人员在特定情况下可以考虑使用机械活塞装置，以便在人工复苏 困难的场合（如在诊断和介入治疗过程中）治疗心脏骤停。经过适当训练的人员 在特定情况下可以考虑使用环胸束带按压装置治疗心脏骤停。 第四部分. 高级心血管生命支持 用于复苏的血管加压药 ：加压素 ? 2015(更新)： 联合使用加压素和肾上腺 素，替代标准剂量的肾上腺素 2010(旧版)： 一剂静脉／骨内推注的40 单位加压素可代替第一或第二 剂肾上腺素治疗心脏骤停。 治疗心脏骤停时没有优势。 ? 理由： 加压素已被新版指南「除名」 表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善自主循环恢复。 对现有的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加 压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从心脏骤 停流程中去除加压素。 心脏骤停后的药物治疗 ：利多卡因 ? 2015(更新)： 目前的不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因 室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑 立即开始或继续给予利多卡因。 ? 理由： 尽管之前的研究显示，心肌梗死后利多卡因会导亡率增加， 但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤 /无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。 心脏骤停后的药物治疗：β受体阻滞剂 ? 2015(更新)： 目前的不足以支持心脏骤停后β 受体阻滞剂的常规使用。但是因室 颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续 口服或静脉注射β 受体阻滞剂。 ? 理由： 在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患 者的观察性研究中，发现β 受体阻滞剂与率增加相关。但是，这项发现仅仅 是一种相关关系，心脏骤停后β 受体阻滞剂的常规使用可能会有危害，因为β 受体阻 滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况，加剧心力衰竭，引起缓慢型心律失常。 因此，医护人员应该评估患者个体是否适用b受体阻滞剂。 第五部分. 心脏骤停后救治 冠状动脉血管造影 ? 2015(更新)： 对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急 诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定 的（如心电或血流动力学不稳定的）患者，若在院外发生疑似心源性心脏 骤停而昏迷，且无心电图 ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合 理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都 应当实施冠状动脉血管造影。 ? 2010(旧版)： 甚至在 STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者 在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。无论患者昏迷与否都应开始针对 急性冠脉综合征 (ACS)或 STEMI的适当治疗，包括PCI或溶栓治疗。 冠状动脉血管造影 ? 理由： 多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预 后都存在正相关。对于没有发生心脏骤停的情况，《指南》中已经了对 STEMI的紧急治疗，及对非 ST段抬高，心电或血流动力学不稳定的 ACS的紧 急治疗。由于矫正心电不稳定可以改善昏迷的结果，而昏迷的预后无法在心 脏骤停后的最初几小时内进行可靠判断，所以心脏骤停后患者的紧急治疗也 应遵循同样的指南。 目标温度管理 ? 2010(旧版)： ? 2015(更新)： 对于院外室颤性心脏骤停后恢复自 所有在心脏骤停后恢复 自主循环的昏迷（即对语 言指令缺乏有意义的反应） 主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有 意义的反应）的患者，应将体温 冷却到32°C到34°C，维持12到24小 时。对于任何初始心律的院内心脏骤 停，或初始心律为无脉性电活动或心 搏停止的院外心脏骤停，之后恢复自 主循环的昏迷患者，也可以考虑 的成年患者都应采用目标 温度管理（TTM），目标温 度选定在32°C到36°C之 间，并至少维持24小时。 性低温治疗。 院外降温 ? 2015(更新)： 不把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液 降温作为常规做法。 ? 理由： 2010年以前，没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为， 较早开始降温可能更有优势，而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓 励入院后继续降温。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势， 而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。 24小时后继续温度管理 ? 2015(更新)： ? 理由： 在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。 在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化 神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而 发热可能产生危害，故预防发热。 复苏后的血流动力学目标 ? 2015(更新)： 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。 ? 理由： 对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动 脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压 大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩 或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动 力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压 各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。 心脏骤停后预后评估 ? 理由： 临床数据、电生理学结果、影像结果及血液标志物都可用于预测昏迷 患者的神经功能预后，但每项数据、检查和标志物都会受到镇静和神经肌 肉阻断的不同影响。此外，大脑昏迷时对药物可能更加，而且心脏骤 停后需要更长的时间代谢药物。 没有一项单一的机体数据或检查可以百分之百准确地预测心脏 骤停后的神经功能恢复。在体温过低和用药效果消退后，综合使用 多项检查结果，最有可能提供准确的结果预测。 有助于临床判断与此相关不良神经系统预后 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 心脏骤停后 72小时或以上无瞳孔对光反射 心脏骤停后最初 72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动） 心脏骤停或恢复体温 24至 72小时后，无 N20体感觉诱发电位皮质波 心脏骤停 2小时后，脑部 CT显示灰质 -白质比显著减少 心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受限 心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应 恢复体温后 EEG持续暴发或难治性癫痫持续状态 无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。 休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床 因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的 解读。 急性冠脉综合征 ? 多年来一直对疑似STEMI的住院患者二磷酸腺苷剂。相 比等到入院后再，入院前用二磷酸腺苷剂既无额外优势也 无危害。 ? 入院前对STEMI患者给予普通肝素（UFH）没有任何优势。对已经在 入院前给予UFH的急救系统，继续给予是合理的。而若没有在入院前 给予过，等到到达医院后再给予UFH也同样合理。 急性冠脉综合征 ? 在2010版的之前，对所有疑似ACS的患者，无论血氧饱和度或呼吸 情况如何，都会进行常规吸氧。2010年，弱表明这样既无优势也无 危害，因此不必对氧合血红蛋白饱和度在94%以上，也无呼吸窘迫 表现的患者吸氧。 ? 2015版指出有显示对没有低氧血症的STEMI患者吸氧治疗可能会增 加患者早期心肌损伤，该强化了不对血氧饱和度正常的疑似ACS患 者常规给氧的。 器官捐献 ? 2015(更新)： 所有心脏骤停患者接受复苏治疗，但继而 死亡或脑死亡的患者都应被评估为可能的器 官捐献者。未能恢复自主循环而终止复苏的 患者，当存在快速器官恢复项目时，可以考 虑为可能的肝肾捐献者。 ? 2010(旧版)： 对于心脏骤停复苏 后而又出现脑死亡的 患者，应考虑为 器官捐献者。 ? 理由： 与因其他原因出现脑死亡的捐献者相比，心脏骤停后出现脑死亡 的捐献者所捐献的器官在即时和长期功能上没有发现区别。从这类捐 献者移植器官的成功率，与其他病症的类似捐献者相近。 感谢您的聆听！ 祝广大同仁健康、快乐！